Een DRG wordt bepaald door de medische codering en is vaak pas bekend lang nadat de patiën het ziekenhuis heeft verlaten. Met behulp van een Diagnose Procedure Combinatie (DPC) op basis van SNOMED CT diagnosen en procedures kan je, vooral voor geplande opnames, bij opname aanduiden in welke DRG een verblijf kan terechtkomen. Hierdoor kan je het zorgproces van bij de opname opvolgen binnen die DRG. Daardoor kan je met een intelligent EPD dat goed overweg kan met SNOMED CT (codes) onderzoeken en behandelingen inplannen en een inschatting maken van de impact en duur van het zorgtraject (capaciteit, personeelsbezetting).

Met behulp van bvb. process mining en statistische proces controle (SPC), kan je dan de zorgtrajecten analyseren en de resultaten terugkoppelen om van te leren (iteratieve procesverbetering).

Een DRG wordt in eerste instantie bapaald door een (hoofd-)diagnose en soms ook door een procedure. Een DRG die enkel door een diagnose wordt bepaald wordt aangegeven met (M), terwijl een DRG waarbij bijkomend een procedure nodig is wordt aangegeven met (P). De codes waar het APR-DRG systeem in België mee werkt zijn ICD-10-CM voor diagnosen ICD-10-PCS voor procedures. Die zijn echter niet zo handig voor clinici. SNOMED CT terminologie is m.i. (klinisch) enigszins handiger om diagnosen en procedures te selecteren, maar omdat SNOMED CT codes niet altijd overeenstemmen met ICD-10-CM en ICD-10-PCS is de omzetting niet triviaal. AI e.d. kan behulpzaam zijn bij de koppeling van DRG en Diagnose Procedure Combinatie in combinatie met een grondig review proces. Deze demo is dan ook niet bedoeld als een volledig werkend voorbeeld, maar enkel als een bron van inspiratie. Verder geldt zoals voor alle datagedreven toepassingen: Garbage in Garbage out (GiGo).

Momenteel kent België geen echte pathologiefinanciering, maar de geplande hervorming van de ziekenhuisfinanciering gaat m.i. wel in die richting. Pathologiefinanciering op basis van APR-DRG's (All Patient Refined Diagnosis Related Groups) is een systeem waarmee ziekenhuizen (rechtstreeks) financiering ontvangen op basis van de diagnose, behandelingen en ernst van de aandoening van een patiënt (niet de verantwoorde ligduur en allerlei nevensystemen zoals nu het geval is). Elke patiënt wordt ingedeeld in een DRG-categorie, afhankelijk van medische diagnose, uitgevoerde procedures, leeftijd, comorbiditeiten en complicaties. APR-DRG's verfijnen dit model verder door ook de ernst en mortaliteitsrisico's te differentiëren, wat een nauwkeuriger beeld geeft van de zorgzwaarte (SOI) en sterfterisico (ROM) (severity of illness (SOI), risk of mortality (ROM)). Dit kan verder worden aangevuld met gegevens over diagnosen (SNOMED CT, ICD-10-CM), medicatie (WHO ATC), labo (LOINC) en procedures (SNOMED CT, ICD-10-PCS, WHO ICHI), om zich een volledig (realistisch) beeld te vormen van de implementatie en uitvoering van klinische paden of zorgpaden op de werkvloer. Evidence based zorgpaden, ook wel klinische paden of zorgpaden genoemd, zijn gestandaardiseerde processen voor patiëntenzorg die zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en richtlijnen. Ze beschrijven de opeenvolging van zorgactiviteiten en -interventies die een patiënt met een specifieke aandoening of behandeling zal ondergaan, met als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren en de resultaten te optimaliseren.

Bij opname van een patiënt is het essentieel dat de registratie van medische gegevens volledig en accuraat gebeurt, zeker bij een echte pathologie financiering. Denk aan juiste en tijdige codering van diagnosen, procedures en eventuele comorbiditeiten met behulp van SNOMED CT. Deze informatie bepaalt immers in welke APR-DRG de patiënt valt, en daarmee de vergoeding die het ziekenhuis zal ontvangen. Onvolledige of foutieve registratie kan leiden tot lagere financiering (verliezen) of terugvorderingen bij controle.

Het organiseren van een echte pathologiefinanciering in België gebaseerd op APR-DRG's (All Patient Refined Diagnosis Related Groups) vereist een diepgaande hervorming van het huidige Belgische ziekenhuisfinancieringssysteem.
Hieronder een gestructureerd overzicht van hoe dat proces zou kunnen verlopen:

Wat zijn APR-DRG's en waarom zijn ze relevant?

APR-DRG's zijn een verfijndere versie van klassieke DRG-systemen. Ze houden niet alleen rekening met de hoofddiagnose en uitgevoerde procedures, maar ook met:

• De ernst van de aandoening (severity of illness, SOI) en risico op overlijden (risk of mortality, ROM)
• De aanwezigheid van comorbiditeiten (acute en chronische nevendiagnosen) en complicaties
• De patiëntspecifieke kenmerken

Waarom een echte pathologiefinanciering invoeren in België?

Het huidige Belgische financieringssysteem is grotendeels gebaseerd op:

• Een combinatie (kluwen) van forfaits, verblijfsprestaties, en honoraria
• Geen directe koppeling tussen aard en zwaarte van pathologie en vergoeding
• Historische budgetverdelingen (bv. BFM - Budget Financiële Middelen)

• Onvoldoende incentives voor doelmatige zorg
• Gebrek aan transparantie
• Onevenwichten in financiering tussen ziekenhuizen

Stappenplan voor invoering van APR-DRG-gebaseerde financiering

1. Stap 1: Infrastructuur & Datakwaliteit
   Opschonen en harmoniseren van ziekenhuisdata (zoals MZG-registraties)
   Versterken van IT-systemen en professionaliseren van coderingstrainingen
   Testen van APR-DRG-classificatie op Belgische ziekenhuisdata
2. Stap 2: Mapping van pathologie naar kosten
   Analyse van bestaande MZG-data met APR-DRG-software (bvb. AHRQ, HCUP)
   Bepalen van gemiddelde (mediaan) kostprijzen per DRG en severity level (SOI)
   Valideren en verifieren van deze kosten met ziekenhuizen
3. Stap 3: Simulaties en impactanalyse
   Simuleren van ziekenhuisfinanciering onder het nieuwe systeem
   Nagaan van budgetverschuivingen en mogelijke risico's
   Inbouwen van overgangsmaatregelen (bv. budgetneutraliteit in beginfase)
4. Stap 4: Wetgevende & organisatorische hervorming
   Aanpassing van de regelgeving (bv. wetten en KB's rond ziekenhuisfinanciering)
   Herstructurering van BFM naar DRG-gebonden financiering
   Oprichten van een nationaal DRG-instituut voor tariefbeheer en actualisatie
5. Stap 5: Gefaseerde implementatie
   Start met pilootziekenhuizen die beschikken over kwaliteitsvolle data (en accreditering)
   Graduele en duidelijk gefaseerde uitbreiding naar alle ziekenhuizen
   Continue monitoring en bijsturing op een gestructureerde en transparante wijze.

Mogelijke voordelen

• Transparante en objectieve vergoeding per type zorg
• Efficiëntere allocatie van middelen
• Verbeterde benchmarking tussen ziekenhuizen
• Mogelijkheid tot waardegebaseerde zorgfinanciering (VBHC)

Uitdagingen en risico's

• Politieke weerstand door herverdeling van budgetten
• Kans op selectie van patiënten (cherry picking, lemon dropping) of upcoding
• Vereist significante investering in (kwaliteitsvolle) data, opleiding en IT
• Overgangsproblemen voor bepaalde instellingen

Belgische context en huidige evoluties

Er zijn reeds stappen ondernomen in die richting:

• Gebruik van DRG's voor terugbetaling van bepaalde forfaits (bvb. laagvariable zorg)
• Analyseprojecten zoals die van het RIZIV met APR-DRG's op MZG-data (Technische Cel)
• Samenwerkingen met buitenlandse experts die ervaring hebben met echte pathologiefianciering

Maar een volwaardige pathologiefinanciering op basis van APR-DRG's is nog niet geïmplementeerd als centraal mechanisme.

Een mogelijke tijdslijn voor een plan van aanpak

Voorbereidende fase (jaar 1-2)

Kwaliteitsverhoging van bestaande MZG-data met duidelijke en afdwingbare kwaliteitscriteria
Invoering en validatie van APR-DRG-classificatie op Belgische data
Costing-oefeningen per APR-DRG-groep (DRG en SOI)
Betrokkenheid van stakeholders (ziekenhuizen, artsen, mutualiteiten)

Simulatiefase (jaar 2-3)

Budgettaire simulaties op basis van historische gegevens
Analyse van impact per type ziekenhuis
Ontwerp van compenserende maatregelen en overgangsmechanismen

Wetgevend en organisatorisch kader (jaar 3-4)

Wijziging van KB's en regelgeving rond ziekenhuisfinanciering
Oprichting van een federaal DRG-instituut of versterking van bestaande instanties (RIZIV, FOD Volksgezondheid)
Ontwikkeling van transparante tariefstructuren

Gefaseerde invoering (jaar 4-5)

Pilootprojecten in representatieve ziekenhuizen
Gefaseerde nationale implementatie
Monitoring en bijsturing via continue evaluatie

Tot slot

België kan APR-DRG's gebruiken als basis voor een transparante en eerlijke pathologiefinanciering, maar het vereist een gefaseerde en zorgvuldig begeleide hervorming, met betrokkenheid van ziekenhuizen, overheden, en patiëntenverenigingen.

Een pathologiefinanciering op basis van APR-DRG's biedt een unieke kans om het Belgisch ziekenhuislandschap fundamenteel te hervormen richting meer transparantie, eerlijkheid en efficiëntie. Mits een stapsgewijze aanpak en voldoende inzicht en betrokkenheid van alle stakeholders, is een dergelijke hervorming haalbaar binnen 5 jaar.

De All Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR-DRG's) en Value-Based Healthcare (VBHC) zijn twee verschillende concepten, maar ze kunnen elkaar versterken wanneer ze goed worden gecombineerd. APR-DRG's bieden een gestructureerde manier om zorggebruik en kosten toe te wijzen aan specifieke patiëntgroepen (zorgtrajecten per DRG, diagnose, verrichting, SOI en ROM).

APR-DRG's zijn geen VBHC-instrument op zich, maar ze ondersteunen VBHC door betrouwbare en genormaliseerde data te leveren voor kosten, kwaliteit en uitkomsten. Vooral hun verfijnde ernstclassificatie maakt ze waardevol bij risico-gecorrigeerde benchmarking, wat cruciaal is in een value-based model. Ze vormen daarmee een analytisch fundament onder een VBHC-strategie.

De DRG data zijn afkomstig van de Technische Cel (APR-DRG 38, 2022):

• SI_STAY: Per APR-DRG (DRG) en graad van ernst (SI) het gemiddeld aantal gefactureerde ligdagen (mean) en de percentielwaarden (p5,p25,p50,p75,p95).
• SI_TOTAL: Per APR-DRG (DRG) en graad van ernst (SI) het totaal bedrag (totaal) en de percentielwaarden (p5,p25,p50,p75,p95).

Het idee van de Diagnose Procedure Combinaties (DPC) is onder andere geïnspireerd door I-MAGIC (Interactive Map-Assisted Generation of ICD Codes) en het werk van collega Filip Ameye aan MAGPIE (Map Assisted Generation of Procedure and Intervention Encoding).

Voor vragen over SNOMED CT, ICD-10-CM en ICD-10-PCS kan je terecht bij de Community Support for Clinical Terminologies (CSCT) vzw en bij het Terminologiecentrum van de FOD VVVL.
Voor vragen over ICD-10-CM, ICD-10-PCS, APR-DRGs en Potentially Preventable Complications (PPCs) kan je ook terecht bij Solventum®.

Technische Cel (RIZIV/FOD VVVL)
Technische Cel - Financiële feedback per pathologie (RIZIV/FOD VVVL)
Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)
Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL)
Registratiesystemen zorginstellingen (FOD VVVL)
Publicaties MZG (FOD VVVL)
Naar een gezond België

The Comprehensive R Archive Network (CRAN mirror)
RStudio Desktop (Posit Software)
Shiny (Posit Software)
Shiny Applications Online (Posit Software)

The information contained in this website is for general information purposes only. All views expressed on this site are my own and do not represent the opinions of any entity whatsoever with which I have been, am now, or will be affiliated. The information is provided by me in good faith and while I endeavor to keep the information up to date and correct, I make no representations or warranties of any kind, express or implied, about the completeness, accuracy, reliability, suitability or availability with respect to the website or the information, products, services, or related graphics contained on the website for any purpose. Any reliance you place on such information is therefore strictly at your own risk.
Any information on this website is provided in good faith but no warranty can be made for its accuracy. As this is a work in progress, it is still incomplete and even inaccurate. Although care has been taken in preparing the information contained in my webpages, I do not and cannot guarantee the accuracy thereof. Anyone using the information does so at their own risk and shall be deemed to indemnify me from any and all injury or damage arising from such use.

In no event shall I be liable for any loss or damage including without limitation, indirect or consequential loss or damage, or any loss or damage whatsoever arising from loss of data or profits arising out of, or in connection with, the use of this website.

Through this website you are able to link to other websites which are not under the my control. I have no control over the nature, content and availability of those sites. The inclusion of any links does not necessarily imply a recommendation or endorse the views expressed within them.

Every effort is made to keep the website up and running smoothly. However, I take no responsibility for, and will not be liable for, the website being temporarily unavailable due to technical issues beyond my control.

These webpages of course represent only personal interests, opinions and ideas and were created without a commercial goal. You may download, display, print and copy, any material at this website, in unaltered form only, for your personal use or for non-commercial use within your organization.
Should these webpages or portions of these webpages be used on any Internet or World Wide Web page or informational presentation, that a link back to this website (and where appropriate back to the source document) be established. Send a short notice by email when you copy these webpages, or part of it for your own use.
To the best of my knowledge, all graphics, text and other presentations not created by me on my webpages are in the public domain and freely available from various sources on the Internet or elsewhere and/or kindly provided by the owner.
If you notice something incorrect or have any questions, feel free to send me an email.

Top of page

As it takes a lot of time to keep the links updated, some may be outdated, keep me informed if you find outdated links (email address below).

The author of this web page is Peter Van Osta.

Email: pvosta{at}gmail{dot}com